:نام و نام خانوادگي 


:نام پدر


:شماره شناسنامه


:آدرس و تلفن فروشگاه 



:فکس 


:وب


:mail


:زمينه فعاليت فروشگاه 


در صورتيکه نماينده فروش ديگر شرکتها مي باشيد نام شرکت و شرايط 
:قراردادي خود را به تفکيک قيد بفرمائيد


:شرايط همکاري و درخواستهاي خود را در جدول زير قيد بفرمائيد